MOD. A AL COMUNE DI NOVARA DI SICILIA AREA GESTIONE TERRITORIO Piazza Girolamo Sofia n. 2 98058 NOVARA DI SICILIA
Il sottoscritto (cognome e nome) _________________________________ _________________ Nato a _____________________Prov. ___________ il _________________________________ E residente a ____________________________________Prov. __________________________ In Via/Piazza___________________________________________n. _________CAP._________ Titolo di studio ________________________________conseguito il _______________________ Voto________________rilasciato da ( Università/Scuola) ________________________________
Da compilare solo in caso di studio, associazione professionale, società, etc………….
Nella sua qualità di ( rappresentante legale/socio/ mandatario _____________________________________ Denominazione o ragione sociale ( studio/associazione/ società etc________________________________. Con sede in________________________________________ Prov.______CAP_______________ Via/Piazza ________________________________________________________n._______________ Iscrizione all’Ordine/Collegio ( se professionista singolo) _________________________________ Della prov. ______________________n. iscrizione __________________________data________ Codice fiscale ________________________________partita I.V.A.________________________ Tel. ________________ Fax_________________E-mail_____________
C H I E D E di essere inserito nell’elenco di professionisti, ai sensi dell’art. 17 comma 1 lettera d),e),f) e g) della legge n. 109/94 come applicata in Sicilia con le LL.RR. n. 7/2002, n. 7/2003 e 16/2005, del Comune di Novara di Sicilia- Area Gestione Territorio- Piazza Girolamo Sofia n. 2 – per l’affidamento di incarichi di progettazione ed altri servizi connessi, di importo stimato inferiore a 100.000,00 euro. A tal fine consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/00, per le ipotesi di falsità in atti e affermazioni mendaci ivi indicate,
D I C H I A R A Di non trovarsi in alcuna delle condizioni previste dall’art. 10 della legge 575/1965 e s.m. e i.( normativa antimafia) e che non sussistono a proprio carico procedure in corso, dirette o indirette, per l’applicazione di una delle misure di prevenzione della criminalità di cui alla legge 1423/1956. Il sottoscritto allega: · Scheda tecnica-curriculum vitae · Struttura organizzativa e organico ( studio, associazione, società etc…….) E dichiara altresì che in qualsiasi momento produrrà, su richiesta dell’amministrazione ogni documentazione attestante la veridità delle proprie asserzioni e quanto trasmesso in allegato.
…………………………. ………………………………. ( Luogo e data)
Autorizzo, nei limiti consentiti dalle norme sulla tutela della privacy e per le finalità connesse all’affidamento di incarichi di progettazione d altri servizi connessi, il trattamento dei dati personali
…………………………………… ………………………………………… (Luogo e data)
N.B. : la dichiarazione deve essere sottoscritta da : -in caso di professionista singolo, dal professionista medesimo; -in caso di studio professionale associato ( associazione professionale), da tutti i professionisti associati; -in caso di società di professionisti dal legale rappresentante della società ( socio, amministratore munito di rappresentanza, mandatari, etc…..)
